Certaines clauses abusives sont insérées dans les contrats de mutuelle santé par certains assureurs. Elles peuvent par exemple vous amener à verser des frais pour des garanties ou des services dont vous ne bénéficierez jamais. En vertu de ces mentions litigieuses, l’assureur peut aussi vous refuser le droit d’obtenir des remboursements pour des soins reçus qui sont normalement couverts.
Si vous en avez remarqué dans votre contrat de complémentaire santé ou vous vous doutez de leur présence, vous devez réagir immédiatement. Voici les différentes astuces pour changer des clauses abusives d’un contrat de mutuelle santé.
Savoir identifier une clause abusive
Avant de dénoncer ou de tenter de modifier des mentions litigieuses présentes dans votre police d’assurance complémentaire, vous devez pouvoir les identifier. Vous devez lire attentivement toutes les conditions générales et particulières du contrat. Faites surtout attention au sens de chaque phrase ou portion de phrase parlant des garanties offertes par l’assureur, des exclusions de garanties ou des dispositions relatives aux indemnisations. Vous pouvez recourir à un service comparant les mutuelles santé pour avoir une vue d’ensemble et des détails sur les diverses clauses que peuvent imposer certains assureurs.
Une clause est dite « abusive » selon la loi lorsqu’elle crée, au désavantage de l’assuré ou du consommateur, un déséquilibre important entre les droits et les obligations des parties concernées par le contrat. Si par exemple votre assureur s’autorise dans l’une des dispositions contractuelles à modifier unilatéralement les tarifs des garanties offertes ou des éléments essentiels du contrat, il s’agit là d’une clause abusive. Les dispositions suivantes sont aussi considérées comme telles :
- l’obligation de transmission des données de santé personnelles avant le remboursement des soins,
- l’exclusion des garanties de la totalité des affections, accidents ou maladies antérieures à la date de souscription, sans précisions à ce propos,
- la prévision de déchéance de garanties en cas de fautes sans des indications précises sur leur caractère frauduleux,
- l’imprécision sur les exclusions de garanties,
- les taux de remboursement sans mention de l’unité ou du tarif qui sert de base des calculs.
Après la lecture de votre contrat d’assurance, vous pouvez consulter les 10 clauses présumées abusives mentionnées dans l’article R. 212-2 du Code de la consommation ou les 12 clauses interdites notées à l’article R. 212-1 dudit code. Sinon, consultez la base de données de la Commission des Clauses Abusives (CCA).
Les démarches légales pour contester une clause abusive
Si votre contrat de mutuelle santé comporte une ou plusieurs clauses abusives, dénoncez-les auprès de votre assureur. La démarche légale est d’envoyer à l’adresse postale du siège social de la société une lettre recommandée avec accusé de réception pour contester la ou lesdites clauses, demander des précisions et exiger leur modification ou leur suppression.
Si vous n’avez pas de réponse de la part de votre assureur ou aucun retour favorable, adressez-vous à un juge d’un tribunal civil pour faire reconnaitre le caractère abusif des clauses que vous avez identifiées. Saisissez également une association de consommateurs pour vous défendre et vous accompagner dans votre action auprès du juge civil.
Si toutes ces démarches légales échouent, vous avez une dernière carte à jouer. Contactez l’instance de répression des fraudes, la DGCCRF, par écrit via un formulaire en ligne sur son site, par courrier ou par téléphone pour signaler le problème.
Négocier avec sa mutuelle : techniques et stratégies efficaces
Si votre assureur répond à votre lettre de dénonciation et accepte de négocier pour une modification des mentions litigieuses, entamez les pourparlers selon le mode qui vous convient (en ligne ou en agence). Faites-vous accompagner d’un médiateur, d’un courtier en assurance ou d’un agent intervenant dans un service comparant les mutuelles santé. Trouvez également une association de consommateurs à proximité de votre domicile pour vous épauler dans les négociations.
Munissez-vous des éléments qui prouvent le caractère abusif des clauses identifiées (exemple : article R. 212-2 du Code de la consommation ou liste des clauses abusives de la CCA). Lors des négociations, vous pouvez mettre la pression sur l’assureur en menaçant de saisir le tribunal civil ou la DGCCRF en cas de refus de modifier des clauses présumées abusives. Vous pouvez aussi faire jouer la concurrence, en montrant des propositions de contrat d’autres mutuelles qui ne comportent pas de dispositions litigieuses. Si malgré les négociations, vous n’avez pas trouvé de solution au problème, vous pouvez résilier votre contrat et changer de mutuelle.
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Changer de mutuelle : étapes et conseils pour une transition en douceur
La première étape pour changer d’assureur est d’utiliser un simulateur ou un comparateur de mutuelles santé pour obtenir des devis personnalisés selon votre profil. Analysez les différentes offres et choisissez celle ayant le meilleur rapport couverture/prix. Lisez attentivement la proposition de contrat au préalable et faites la chasse des clauses abusives.
Une fois la souscription de la nouvelle mutuelle effectuée, envoyez à votre ancien assureur un courrier recommandé avec accusé de réception pour demander la résiliation de votre contrat. Selon les dispositions légales en vigueur, vous avez pleinement le droit de le faire à tout moment après un an de couverture. La résiliation est généralement effective 30 jours après la réception du courrier recommandé. La souscription de la nouvelle mutuelle avant l’entame de la procédure d’interruption vous garantit une transition en douceur. Vous bénéficiez toujours de la couverture d’une mutuelle durant la période.
